2014年度濟(jì)南市居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷明白紙

一、哪些人群可以享受居民大病保險(xiǎn)待遇？

正常參加濟(jì)南市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療并足額繳納2014年度費(fèi)用的參保人員可按政策規(guī)定享受居民大病保險(xiǎn)待遇。

二、哪些費(fèi)用可以納入居民大病保險(xiǎn)保障范圍？

參保人員一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)（2014年1月1日-12月31日）發(fā)生的住院（含門診規(guī)定病種）醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用由居民大病保險(xiǎn)按規(guī)定再給予補(bǔ)償。

三、居民大病保險(xiǎn)按什么標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷？

（一）參保人員患20類重大疾病發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1萬(wàn)元以上（含1萬(wàn)元）的部分，按73%的比例進(jìn)行補(bǔ)償，1萬(wàn)元以下的部分按17%的比例進(jìn)行補(bǔ)償。門診規(guī)定病種中，終末期腎病透析和血友病治療可按此標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)償。

（二）參保人員患20類重大疾病以外的疾病住院、門診規(guī)定病種醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1萬(wàn)元以下的部分不給予補(bǔ)償，1萬(wàn)元以上（含1萬(wàn)元）、10萬(wàn)元以下的部分按50%的比例進(jìn)行補(bǔ)償，10萬(wàn)元以上（含10萬(wàn)元）的部分按60%的比例進(jìn)行補(bǔ)償。

（三）年度內(nèi)按額度和病種分別累計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，每人每年合計(jì)最高給予20萬(wàn)元補(bǔ)償。單次住院發(fā)生政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用僅可通過(guò)單一途徑進(jìn)行補(bǔ)償。

（四）基本醫(yī)療統(tǒng)籌區(qū)域外就醫(yī)，需按照統(tǒng)籌區(qū)域基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定辦理。

四、居民大病保險(xiǎn)20類重大疾病包括哪些？

    居民大病保險(xiǎn)20類重大疾病包括1、兒童白血病：指0～14周歲（含14周歲）兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病、急性淋巴細(xì)胞白血病。2、兒童先天性心臟病：指0～14周歲（含14周歲）兒童先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄和其他復(fù)雜性先天性心臟病。3、終末期腎病。4、乳腺癌。5、宮頸癌。6、重性精神疾病：指精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神障礙、雙相（情感）障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等。7、血友病。8、耐多藥肺結(jié)核：指至少對(duì)異煙肼、利福平耐藥。9、艾滋病機(jī)會(huì)性感染：指①細(xì)菌性感染，包括細(xì)菌性肺炎、細(xì)菌性腸炎、敗血癥、細(xì)菌性腦膜炎等；②病毒性感染，包括CMV視網(wǎng)膜炎、單純皰疹病毒感染、帶狀皰疹病毒感染等；③寄生蟲感染，包括弓形體腦炎、隱孢子蟲病等；④真菌感染，包括卡氏肺囊蟲肺炎（PCP）、口腔和食道念珠菌感染、隱球菌腦膜炎等。10、慢性粒細(xì)胞白血病。11、唇腭裂。12、肺癌。13、食道癌。14、胃癌。15、I型糖尿病。16、甲亢。17、急性心肌梗塞。18、腦梗死。19、結(jié)腸癌。20、直腸癌。

五、居民大病保險(xiǎn)20類重大疾病如何確診？

居民大病保險(xiǎn)20類重大疾病患者需要在相應(yīng)級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診后，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)為大病患者出具診斷證明：

（一）三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診：血友病、兒童白血病、兒童先天性心臟病、耐多藥肺結(jié)核、慢性粒細(xì)胞白血病、艾滋病機(jī)會(huì)性感染。

（二）二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診：終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌、重性精神疾病。

六、居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償需提供哪些材料？

（一）參保居民身份證或戶口簿原件、醫(yī)保證（卡）原件；

（二）住院病歷復(fù)印件（含病歷首頁(yè)、入院記錄、出院小結(jié)）；

（三）門診病歷與醫(yī)保審批證明（僅限門診規(guī)定病種提供，2014年度發(fā)生的費(fèi)用，按半年匯總報(bào)銷一次，相關(guān)資料交付時(shí)間為6月15日至7月15日，12月15日至2015年1月15日）；

（四）診斷證明（僅限20類重大疾病，其他疾病無(wú)需提供）；

（五）醫(yī)療發(fā)票原件或加蓋醫(yī)保專用印章的復(fù)印件、基本醫(yī)保報(bào)銷憑證、醫(yī)藥費(fèi)用明細(xì)清單；

（六）參保人本人銀行卡/存折（僅限工行、建行、農(nóng)行、中行、郵政儲(chǔ)蓄），如參保人為未成年人，則提供其法定監(jiān)護(hù)人銀行卡/存折，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人提供醫(yī)保卡即可）；

（七）如委托他人申請(qǐng)，需提供代辦人身份證原件；

（八）若參保人死亡，需提供參保人所有法定繼承人身份關(guān)系證明、身份證件、參保人的死亡證明（身故證明書、戶口注銷證明、火葬/土葬證明三者之一）、申請(qǐng)人身份證原件及銀行卡/折、法定繼承人權(quán)益聲明書。

七、居民大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)及咨詢電話。

 2014年度居民大病保險(xiǎn)具體承辦機(jī)構(gòu)為中國(guó)人壽濟(jì)南市分公司，城區(qū)統(tǒng)一咨詢熱線82095519,各縣（市）區(qū)補(bǔ)償材料提交地點(diǎn)及咨詢熱線詳見下表：

                濟(jì)南市人力資源和社會(huì)保障局

                                      中國(guó)人壽濟(jì)南市分公司