2018年度駐濟(jì)高校大學(xué)生參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀

一、參保范圍

駐濟(jì)各類全日制普通高等院校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專科生、全日制研究生。

二、參保登記

大學(xué)生以學(xué)校為單位統(tǒng)一組織參保登記、身份核對(duì)、信息采集、錄入、匯總和上報(bào)等工作。

大學(xué)生在學(xué)校辦理參保登記時(shí)需提供本人居民身份證原件及復(fù)印件，近期1寸彩色（白底）免冠照片，填寫《濟(jì)南市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表》，辦理參保登記手續(xù)。

除提供上述材料外，屬于本市低保對(duì)象或重度殘疾的大學(xué)生，還需提供《山東省城市（農(nóng)村）居民最低生活保障證》或《中華人民共和國(guó)殘疾人證》原件及復(fù)印件；屬于本市農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象或優(yōu)撫定補(bǔ)對(duì)象的大學(xué)生需提供相應(yīng)證明材料。

三、參保繳費(fèi)

（一）2018年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

（二）繳費(fèi)期和待遇享受期

每年9月1日至12月31日為居民醫(yī)保大學(xué)生參保繳費(fèi)期，自9月1日起享受居民醫(yī)保待遇，9月1日至次年的8月31日為一個(gè)醫(yī)療年度。

駐濟(jì)高校參保大學(xué)生畢業(yè)當(dāng)年，其居民醫(yī)保住院及門診規(guī)定病種待遇享受延長(zhǎng)至其就業(yè)時(shí)，最長(zhǎng)延長(zhǎng)至畢業(yè)當(dāng)年12月31日。

（三）繳費(fèi)方式

大學(xué)生參保費(fèi)用由所在學(xué)校在繳費(fèi)期內(nèi)按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一收取，并于12月31日前，憑《繳費(fèi)通知單》到指定銀行網(wǎng)點(diǎn)繳費(fèi)。

重度殘疾、低保大學(xué)生、農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象和優(yōu)撫定補(bǔ)對(duì)象的大學(xué)生，在繳費(fèi)期由所在學(xué)校經(jīng)辦人員持相關(guān)材料到市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核。審核通過(guò)后，辦理免繳費(fèi)認(rèn)定手續(xù)。

四、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

   大學(xué)生在規(guī)定的繳費(fèi)期內(nèi)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后可享受對(duì)應(yīng)醫(yī)療年度居民醫(yī)保待遇：

（一）住院待遇

大學(xué)生因病到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，出院時(shí)，符合居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用，個(gè)人只支付起付標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，其余部分由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

參保大學(xué)生因病情需要，在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由急診觀察直接轉(zhuǎn)入住院治療后，急診觀察發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，并入住院費(fèi)用統(tǒng)一結(jié)算。

（二）門診規(guī)定病種待遇

門診規(guī)定病種是指由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門確定，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診接受治療，并由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定比例支付門診醫(yī)療費(fèi)用的疾病種類。分別為：惡性腫瘤及白血病的治療、腎功能衰竭的透析治療、器官移植的抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神病、苯丙酮尿癥、骨髓增生異常綜合征、重癥肌無(wú)力、肝豆?fàn)詈俗冃院蛷?qiáng)直性脊柱炎。

（三）家庭病床待遇

符合以下條件的大學(xué)生，定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)申請(qǐng)可以為其開(kāi)設(shè)家庭病床：

1、腦中風(fēng)喪失全部或大部分行動(dòng)能力且病情符合住院條件的；

2、惡性腫瘤晚期行動(dòng)困難的；

3、嚴(yán)重心肺疾病符合住院條件，住院醫(yī)療確有困難的；

4、骨折牽引固定需臥床的。

（四）生育醫(yī)療待遇

符合國(guó)家計(jì)劃生育政策的大學(xué)生，因住院分娩發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用納入居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，實(shí)行定額包干支付。

（五）意外傷害待遇

大學(xué)生因意外傷害發(fā)生的門診急診醫(yī)療費(fèi)用，在居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)累計(jì)超過(guò)200元以上的部分，由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付80%，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)最高支付限額為2000元（含個(gè)人按一定比例負(fù)擔(dān)部分）。

（六）普通門診待遇

大學(xué)生在普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人只支付應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，其余部分由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

參保大學(xué)生，由具有普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)資格的校醫(yī)院承擔(dān)本校全部大學(xué)生的普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)工作。

（七）大病保險(xiǎn)待遇

參保大學(xué)生一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的住院（含門診規(guī)定病種）醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用由居民大病保險(xiǎn)按規(guī)定再給予補(bǔ)償。起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬(wàn)元，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1.2萬(wàn)元以上(含1.2萬(wàn)元)、10萬(wàn)元以下的部分給予50%補(bǔ)償；10萬(wàn)元以上(含10萬(wàn)元)、20萬(wàn)元以下的部分給予60%的補(bǔ)償；20萬(wàn)元以上（含20萬(wàn)元）的部分給予65%補(bǔ)償。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，居民大病保險(xiǎn)每人最高給予30萬(wàn)元的補(bǔ)償。

參保大學(xué)生使用已通過(guò)省人社部門遴選和談判確定的部分腫瘤分子靶向藥或治療其他疾病的特效藥品(限定生產(chǎn)廠家、通用名、商品名、劑型、規(guī)格、包裝及臨床適應(yīng)癥，以下簡(jiǎn)稱特藥)，且在特藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)由責(zé)任醫(yī)師開(kāi)具處方取藥發(fā)生的特藥費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬(wàn)元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分給予40%的補(bǔ)償，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，居民大病保險(xiǎn)基金每人最高給予20萬(wàn)元的支付限額。

（八）居民醫(yī)保大學(xué)生待遇標(biāo)準(zhǔn)一覽表

注：門診規(guī)定病種中的腎功能衰竭的透析治療，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為90%，其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一為80%。

五、大學(xué)生就醫(yī)結(jié)算流程

（一）住院就醫(yī)、結(jié)算流程

1、普通住院

（1）住院登記：大學(xué)生患病需住院治療的，由經(jīng)治醫(yī)生開(kāi)具住院?jiǎn)危?jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門審查同意后方可憑醫(yī)保卡和居民身份證辦理住院手續(xù)。沒(méi)有居民身份證的，可憑戶口簿或?qū)W生證等辦理。證件材料不全的，應(yīng)自入院之日起3個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦。

大學(xué)生制卡、丟卡、補(bǔ)卡期間無(wú)卡住院的，可電話辦理無(wú)卡證明，辦理后可正常住院報(bào)銷。無(wú)卡證明辦理電話：68967262。

（2）押金收取：大學(xué)生在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)，醫(yī)院可先收取一定數(shù)額的押金，但不得超過(guò)個(gè)人自付部分，出院結(jié)算時(shí)多退少補(bǔ)。

（3）出院結(jié)算：大學(xué)生出院時(shí)，應(yīng)及時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)打印住院發(fā)票、住院費(fèi)用總清單、住院費(fèi)用結(jié)算單。

2、急癥住院

大學(xué)生在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急癥住院的，病情符合急癥住院條件的，其符合規(guī)定的住院費(fèi)用由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按有關(guān)規(guī)定支付。

危重病人在門急診搶救無(wú)效死亡的，其符合規(guī)定的急診費(fèi)用由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按住院有關(guān)規(guī)定支付，不執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)。

3、市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院

大學(xué)生于本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院后，確需轉(zhuǎn)院治療的，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門同意，可轉(zhuǎn)院至其他本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，視為一次住院。大學(xué)生向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)補(bǔ)齊轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)的差額。

4、異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院

異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院應(yīng)具備的條件：

（1）本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能診療的疑難重癥；

（2）經(jīng)本市三級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市級(jí)以上專科定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、會(huì)診仍未確診的；

（3）接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平高于本市，且須為三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

大學(xué)生需要轉(zhuǎn)院到外地住院治療的，應(yīng)先由本市三級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市級(jí)以上專科定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織專家會(huì)診，提出轉(zhuǎn)外地住院治療的建議，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門開(kāi)具《外地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表》，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)，方可轉(zhuǎn)院至外地三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定給予報(bào)銷。

5、異地住院

大學(xué)生假期、休學(xué)在戶籍地住院、實(shí)習(xí)期在實(shí)習(xí)地住院,居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定給予報(bào)銷。

（二）門診規(guī)定病種申請(qǐng)、就醫(yī)、結(jié)算流程

大學(xué)生申請(qǐng)門診規(guī)定病種治療的，應(yīng)準(zhǔn)備住院病歷復(fù)印件、二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明以及相關(guān)檢查檢驗(yàn)結(jié)果、個(gè)人申請(qǐng)等原始材料報(bào)學(xué)校，學(xué)校受理后統(tǒng)一報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織鑒定，對(duì)符合條件的大學(xué)生發(fā)放《門診規(guī)定病種醫(yī)療證》（以下簡(jiǎn)稱《門規(guī)證》）。門診規(guī)定病種的鑒定標(biāo)準(zhǔn)和費(fèi)用支付范圍參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理辦法執(zhí)行。

納入門診規(guī)定病種管理的大學(xué)生，可選擇一所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不含村衛(wèi)生室）就醫(yī)，所選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)不得變更。下一年度需變更定點(diǎn)的，應(yīng)于每年11月-12月辦理變更申請(qǐng)手續(xù)。門診規(guī)定病種不得處方外配。大學(xué)生就醫(yī)時(shí)，應(yīng)同時(shí)出示醫(yī)保卡和《門規(guī)證》。門診規(guī)定病種大學(xué)生在定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)，不執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)。

享受居民醫(yī)保門診規(guī)定病種待遇的參保大學(xué)生，因病情需要，經(jīng)所選擇的門診規(guī)定病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意，并到市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，可轉(zhuǎn)診至上級(jí)或同級(jí)的本市其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，轉(zhuǎn)診的治療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，待治療結(jié)束后回轉(zhuǎn)出的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，基金支付比例按轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

門診規(guī)定病種大學(xué)生，在休學(xué)期間，可在戶籍所在地選擇一家縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療。報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金可按規(guī)定給予報(bào)銷。

（三）家庭病床開(kāi)設(shè)、結(jié)算流程

大學(xué)生申請(qǐng)辦理家庭病床時(shí)，需經(jīng)接診醫(yī)師提出初步意見(jiàn)，由定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。家庭病床治療周期一般為90天，因病情確需延長(zhǎng)的，應(yīng)報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，但一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)累計(jì)最長(zhǎng)時(shí)間不超過(guò)150天。家庭病床醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行限額管理。符合大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，每人每天最高限額平均為60元。限額以內(nèi)的費(fèi)用，經(jīng)審核后按規(guī)定比例結(jié)算。超過(guò)限額的費(fèi)用，大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。家庭病床報(bào)銷比例、起付線等參照住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（四）生育結(jié)算流程

大學(xué)生因住院分娩發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，包括產(chǎn)前檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、藥費(fèi)等居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的費(fèi)用。大學(xué)生須符合國(guó)家計(jì)劃生育政策，在本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育（急救、搶救及其他特殊情況除外），方可享受生育報(bào)銷待遇。

大學(xué)生因急救、搶救及其他特殊情況在非基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合報(bào)銷范圍的生育醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人墊付。治療結(jié)束后，憑醫(yī)保卡、準(zhǔn)生證、出生醫(yī)學(xué)證明、有效費(fèi)用單據(jù)、病歷首頁(yè)復(fù)印件、醫(yī)囑單復(fù)印件、匯總費(fèi)用明細(xì)等材料，到市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。

已經(jīng)享受居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)生育報(bào)銷待遇的，不再以職工生育保險(xiǎn)參保男職工配偶身份享受職工生育保險(xiǎn)生育補(bǔ)助金。

（五）意外傷害就醫(yī)、結(jié)算流程

意外傷害是指外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。

大學(xué)生因意外傷害需門診急診治療的，可就近就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付。治療結(jié)束后，將門診原始病歷、有效費(fèi)用單據(jù)原件和費(fèi)用清單交至學(xué)校，由學(xué)校統(tǒng)一到市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。

（六）普通門診就醫(yī)、結(jié)算流程

在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，大學(xué)生發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按65%比例負(fù)擔(dān)，最高報(bào)銷400元，普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

參保大學(xué)生于寒暑假、實(shí)習(xí)、法定節(jié)假日及休學(xué)期間發(fā)生的門急診醫(yī)療費(fèi)用和經(jīng)本校批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診的普通門診醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人全額墊付，回校后將現(xiàn)金報(bào)銷材料交至學(xué)校經(jīng)辦部門按有關(guān)規(guī)定辦理報(bào)銷手續(xù)。

(七)醫(yī)療費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷流程

現(xiàn)金報(bào)銷是指異地住院、本地非定點(diǎn)急癥住院、涉及到民事責(zé)任賠償?shù)淖≡嘿M(fèi)用、門診急診死亡、門急診意外傷害、門診規(guī)定病種、生育費(fèi)用等不能在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的費(fèi)用。

醫(yī)療終結(jié)后，大學(xué)生應(yīng)將現(xiàn)金報(bào)銷必備材料交學(xué)校經(jīng)辦部門，由其到市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理現(xiàn)金報(bào)銷手續(xù)。市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢大學(xué)生的繳費(fèi)狀態(tài)、備案情況，并確認(rèn)材料的真實(shí)性和完整性，無(wú)誤后收取材料。審核結(jié)算后，通過(guò)居民醫(yī)保開(kāi)戶銀行將報(bào)銷費(fèi)用劃入?yún)⒈４髮W(xué)生的醫(yī)保卡金融區(qū)或新開(kāi)設(shè)的銀行卡。

六、不屬于居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的范圍

大學(xué)生以下情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付：

（一）因違反有關(guān)法律規(guī)定所致傷病的；

（二）自殺自殘（精神病除外）或醉酒導(dǎo)致傷亡的；

（三）整形、美容、矯正治療的；

（四）因引產(chǎn)、流產(chǎn)和實(shí)行計(jì)劃生育手術(shù)發(fā)生的；

（五）在境外發(fā)生的；

（六）有第三者責(zé)任賠償?shù)模?/span>

（七）其他不符合居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的。

七、市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

名稱：濟(jì)南市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局

地址：經(jīng)二路193號(hào)

網(wǎng)址：www.sdjnsi.gov.cn

二〇一七年九月印制